我的男科之路悬壶先生刘平 [复制链接]

男科病人脾胃问题和情绪问题的非常多，脾胃论对男科来说是非常需要研读的基本功。

此摘录部分悬壶先生刘平的男科论述，以供学习。

一、亦步亦趋，照猫画虎我学中医，是自己主观需求的结果；而学医之初，就接触男科，有很多偶然因素。记得年报名的时候，我也不知道应该报考什么专业、什么研究方向。只是觉得中医男科可能比较有前途，就随手写了上去。现在看来，完全不是那么回事，中医男科从专业的角度，从这个专业发展史的角度，都只是一个小科。和心脑血管、消化、妇科等这些大科比起来，简直不是一个量级的。但是我还是懵里懵懂的学了起来，因为我主要是要来学中医的，什么科那只是一个形式而已。今后毕业后会怎么样，也没有考虑，将近30岁换专业这样的人生改变，我还是没心没肺的走过来了。学了一年基础课，补修了一些本科的课程，又在泌尿外科“观摩”了几个月后，我被老师叫到了男科门诊抄方。当时所有的医学基础，就是考试时中医综合那五门课而已，其他一概不懂。慢慢地赶鸭子上架学会了取前列腺液，烧尖锐湿疣，后来还做了几例包皮手术。现在感觉当时收获最大的是跟王久源老师抄方，直到现在王老师的一些治疗男科疾病的思路还影响着我。比如王老师比较着重从肝论治男科疾病，尿路感染，前列腺炎导致的排尿症状，王老师习惯用小柴胡汤加生蒲*、蒲公英，一般去姜、枣，参一般用的是太子参；前列腺痛得用逍遥散加生蒲*、蒲公英，止痛的药一般用延胡、蜈蚣、片姜*等。另外王老师治疗慢性前列腺炎也常用四妙散、桃红四物汤、肾气丸等等。那个时候只要王老师经常用的处方，我都还是记得很熟，怎么加减，也有个大概。在这期间，也有人找我治疗过。一例是以前厂里同事的亲戚，在我回老家时，同事带过来请我治疗。说是以前得过尿路感染，现在小便常规都正常了，但是还是尿急、尿频、尿痛，人经常感觉疲倦。现在记得当时的舌苔很厚腻，脉象都没印象了，给开的处方是四妙散加生蒲*、蒲公英、*芪。后来回到学校问王老师这样治疗行不行，王老师说，还可以，但是先不要那么早用*芪，至于为什么不要那么早用*芪，也没细问，现在想可能*芪有点容易使湿气化热。不知道哪一次回家，碰巧碰到带亲戚来看病的同事，说患者服药后感觉很好，很多症状消失了，并表示了感谢。还有一例现在还有印象的患者，是一位公交司机，主要是前列腺痛，初诊那天不知是哪位老师上班，也记不得什么原因当时不在门诊，我就自作主张的给这个患者看了，处方是逍遥散加金铃子散和蜈蚣，并给开了前列通瘀胶囊。患者服药后症状缓解很明显，每次来都问刘医生在不在。后来有次我找机会给他说，我是在这实习的学生，今后你还是找门诊上的老师看吧，如果你挂王老师的号，老师忙不过来，我可以帮你看看，给你点建议。现在回想，那时因为基础很差，对王老师的很多经验其实没有学到，因为理解能力当时是很有限的。毕业后碰到一些男科疾病感觉无从下手时，就会打电话去问一些师兄弟，师兄弟一般就会说该怎么怎么治疗，以前王老师看过某个病人，就是如此这般治疗的。我刚开始会说，我怎么没有印象呢。问的次数多了，我也不说我没有印象了，显然当时自己理解能力不足，很多老师的经验其实没有继承过来的。但是当时跟王老师学习时，还是给我留下了一些鲜活的例子，始终印在我的脑海里。有一例血精的患者，久治不效，花钱无数。患者因为这事，基本已经整得身心俱疲了，舌暗红苔腻，两手脉弦，老师用小柴胡汤合桃红四物汤加生蒲*、蒲公英，一周即愈，不再复发。后来老师跟患者开玩笑说，你看，你把你以前的治疗费用拿十分之一来，早就给你看好了，我们与患者相对莞尔。还有一位尿频、尿痛的患者，被前医服八正散半年，越治越重，舌淡苔润，六脉俱无，老师给予真武汤合肾气丸，数服即愈。总的来说，王久源老师作为中医男科的创始者之一，深刻理解了中医对于男科疾病治疗的意义，虽然也参以西学，但开中药时，无不是以中医内科为基础，高度重视辨证论治，所以才会有突出的临床疗效。从王久源老师那毕业后，我在医药公司呆了两三年，后来还是觉得中医临床比较吸引我。王老师建议我继续跟宋兴老师学习，并向宋老师引荐了我，此后王老师每次碰到宋老师后，都把我大大赞扬一番，搞得宋老师对半路起家的我本来有些质疑的，也慢慢接受了我。我走上中医之路，王老师对我颇多照顾与关爱，给予很多鼓励与帮助，师恩深重，山高水长，借此一角表达一下对老师的敬意与感谢。宋老师门诊上也有一些男科病人，但是宋老师的治法与王老师差别很大，以我现在的理解，王老师强调降，而宋老师强调升，更确切地说，王老师的治法，降泄之法用得多，升散之法用得少，但也不是绝对不用；而宋老师强调升发、宣肺、健脾、除湿，降泄之法往往都是佐用。由于我基础比较差，当时也没有在一些经典著作上下过多少功夫，直到年，我都理解不了宋老师的治法，临床上只有亦步亦趋、照猫画虎地用从王老师那儿学来的招式，很多男科病人看了几次就消失了，估计效果也是差强人意。

二、百折困顿，孜孜以求我是从年元月3日开始出来正式坐诊的，当时已经37岁，与论坛里很多20来岁就开始从事临床工作的朋友相比，确实是太晚了，所以临床阅历与经验的差距是很大的。刚开始男科病人很少，慢慢的就有了一些。记得一位小伙子，30岁左右，体型偏瘦，被前列腺痛搞得很烦来就诊，我先给患者讲这个病好起来很慢，希望他能配合医生的治疗，好好坚持，刚开始症状缓解不明显是很正常的。其实说这话一方面是希望患者坚持治疗，另一方面也反映了我本身信心不足。事实也正是如此，连换了几次处方，都没啥疗效。后来我感觉自己确实是没啥办法了，就给患者说，你还是坚持服用前列通瘀胶囊吧。患者当时对我还是充满了信任，问我需要服用多久，我想王老师一般叫患者服用三个月，我想了想说，服用半年吧。后来就把这个患者给忘了，某一天，一位患者来看感冒，我觉得此人很面熟，就试探着问，你是不是以前在我这看过病。患者说，是啊。我说，以前好像不是看感冒咳嗽这些吧。患者说，以前是看前列腺炎。我问好了没有呢，患者说现在好了。我问怎么好的呢，患者说你叫我吃前列通瘀胶囊的嘛。我说，哦，对的，想起来了，是有这么回事。然后又问，你吃了好久呢？患者说，你叫我吃半年的嘛，我吃了半年，硬是好了，现在到处都不胀不痛了。我当时感觉汗都要掉了一地，当初的想法，因为自己无计可施，多半的心思是把他支走算了，结果还歪打正着给治疗好了。后来我就有经验了，对于这种病人，就叫去买前列通瘀胶囊吃，而且强调必须要吃够半年才行，而且说得自信满满，振振有词。患者也多半能坚持治疗。有一位张姓患者，做家具生意的，坚持吃了半年，也好了。恰逢吃完半年后去体检，肝肾功都很正常，说明此药确可以坚持服用。这个药是当时在男科门诊学习时，王老师给讲过，前列腺的中成药有很多，但是有稳定疗效的只有此药，需要注意的是，应长时间坚持服用，疗程至少三个月。我当时在门诊时，还做过番茄红素的临床观察，发现对于虚证的前列腺疾病，此药有些疗效，夹湿气稍微重一点的，莫不是越吃越严重。可以推测，此药有些象中药里补肾阴的药，还是偏于滋腻。并不象西药临床试验说的能够营养前列腺，改善前列腺炎的症状。学中医的医生，能从中药学的角度去审视包括西药在内各种药物，也不失为一种思维方式。

还有一例前列腺增生的患者，因为尿血来诊，现在还很有印象。患者是都江堰人，地震后当地住房修得很好，老人对生活很满意，觉得有病就应该立即治好，以便享受幸福的晚年。但是频繁尿血搞得老人心烦不安，心里压力很大。患者舌淡胖而润，脉沉弦而无力。当时给予真武汤合五苓散加血余炭治疗，血余炭是既能止血，又能利尿的一味药，故加之。开完处方我给患者说，这三付药吃完就去查个小便常规再来看。吃完三付后，患者来复诊，坐下就告诉我他还没去查小便常规，说自己压力很大，害怕去查了还有隐血，自己心里受不了。我只有在原来处方上再加炮姜、仙鹤草、肉桂、砂仁这些，又予三剂，嘱咐其这次吃完后，一定要去检查小便常规。再次来复诊时，患者兴高采烈，拿出化验单说，刘医生，终于没有血了。我建议患者第一诊的处方去血余炭，再坚持吃一段时间巩固。除了这几例还有鲜明的印象，其他的男科病人，都没有什么印象了。可能开始患者兴冲冲的跑来就诊，几次下来没有疗效，也就不再继续复诊了。渐渐地我越来越感觉到男科疾病的复杂性了，从王老师那里囫囵吞枣学来的套路根本应付不了复杂的临床情况。但每次回学校看王老师的病人还是多得一号难求，复诊患者基本反映疗效很好。有一次跟王老师吃饭，我向他问了一个很初级的问题，我说王老师，我看男科疾病都是用的从你那学来的方法，为什么疗效不怎么样呢？老师听了，没有生气，也没有笑话我，想想后郑重地对我说，可能还是要加强中医内科的学习，加强男科病辨证论治思路的研究。并进一步说，要注重男科病肝脾、脾肾、心肾、肝肾的关系。用药要照顾患者的胃气，因为男科病一般都需要长期服药，尽量不要开有伤患者胃气的药。最后再次给我强调，要对患者讲清疾病的复杂性以及坚持服药的意义。现在想来，王老师对我讲的不啻为金玉良言，但是我对如何加强男科病辨证论治思路的研究，如何注重肝脾、脾肾、心肾、肝肾关系，依然是一头雾水。后来治疗一些简单的遗精患者，多是几剂或十天半月就好了，心里不免有些膨胀，从而形诸文字在各大论坛发布。于是一位邱姓患者找到我的QQ加了进来，希望我能为其治疗，我自信满满地跟他聊了几次，该患者即表示要来蓉治疗，我也爽快答应了。大概是年的10月，患者来到了成都，在我住的小区附近租了一套房子，天天与我厮混在一起。患者是福建人，二十六七岁，体型消瘦。以前做生意经常跑俄罗斯与马来西亚，吃的饮食也是冰火两重天，并有手淫史。当时大便稀溏，两三天就要遗精一次，舌淡暗苔厚腻，两手脉中取细弦，力度不足。观其服用过的处方有三四百张，除了耳熟能详的名医手笔，也有出名或不出名民间医生，甚至还有道医、佛医。除了补肾固涩，还有清热解*凉血的治法；除了流行的火神治法，也有我一辈子都想不到的治法。而最终的结果只有一个：没效。患者当时熟悉全国各地中医名家及民间中医，甚至很多中医之间的关系以及恩怨都了如指掌，给人的感觉真是读万卷书不如行万里路啊。对于具体的治法，我当时的想法，只要大便稍微好点，也许遗精就会好点。于是给予砂半理中汤之类，患者大便稍好，但是遗精加重；转手柴平汤之类的，遗精稍好，但是大便又不行了。在这两个处方之间徘徊了一个多月，患者晚上睡觉即要盗汗。这时我基本忘却了老师教过的辨证论治的中医思维方式，不管舌脉，补肾固涩药也用上了，但是患者还是遗精频频，甚至大便也不如吃理中的时候了。到了那年的冬天，患者也急了，因为他也一直在自学中医，随身带有很多中医书籍，甚至还带了很多他觉得常用的饮片。我们一起研究了起来，最后的结果就是热烈地讨论，甚至争论，最后的结果是谁也说服不了谁。虽然还是有双方妥协，讨论了一些治疗方法出来，但是百方试尽，还是疗效全无。转眼到了年底，患者很失望地回老家过年去了。虽然我治疗邱患者基本没啥疗效，他还是将他认识的一位成都的何姓患者介绍到我处治疗。何姓患者跟他症状差不多，虽然不象邱患者那样走过了漫漫的求医路，但是也去了几个他认为中医水平高的沿海大城市求治，最后也没啥疗效，重新在四川寻找中医求治，先求治于一位温病专家，坚持数月后，觉得疗效不满意，转而求治于我的导师宋兴教授。据说第一次就诊，老师一号脉说，你这么年轻，简直是老年人的脉象嘛。宋老师一直给吃化痰祛湿的药，或者少佐健脾的药。患者从原来两三天晚上遗精变成了一周一次，甚至十天一次。因为老师那儿号不好挂，在邱患者的介绍下，何患者转到我处治疗。何患者也有长期手淫史，舌象脉象跟邱患者也接近。当时我对治疗这病已经信心全无，因有老师示例于前，我就先沿老师的思路继续走下去再说，好在患者的症状在老师的治疗基础上，我接手一直没有加重，使我有时间来琢磨这个病到底是怎么一回事。邱患者在时，有一次跟一位师妹电话谈点事，末了她说她那有曾辅民老师的一些遗稿，问我要不要。我那段时间很忙，就请邱患者帮我去复印了拿回来。曾辅民老师一直是我心目中最好的火神医家，拿回来后我就慢慢翻看，资料中也有师妹跟曾老师抄方的笔记，其中有一个医案以温胆汤加减，师妹在旁边注了一笔“温胆汤、祛湿”。当时心里想，哦，这个处方还能祛湿。在我的印象中这个处方就是化痰，治疗怪病的嘛。读者朋友请不要见笑，我以前确实没有注意到温胆汤祛湿的作用，这是我半路起家学中医，基础差的表现。又过了一段时间，一位师弟说他找到杨达夫先生注的叶天士《温热论》，复印了一份准备送我。我拿到后就开始阅读起来，才注意到叶天士早有明训，温胆汤属于分消走泄祛湿的方剂，以前也看过多次《温热论》，居然从来没注意这一句。因为我是先从男科开始学中医的，所以知道一种方法后，自然而然就会想，这个方法可不可以用在男科病的治疗上。思量的结果是，温胆汤用于男科病的治疗有很好的可行性，首先此方有祛湿的功能，男科病最难缠的就是这个病邪，而湿气一久，难免会化痰，比如甘露消*丹里用贝母的手法。另外从归经来说，此方可入肝胆脾胃，而胆与心通，这就是此方为什么能治疗失眠的原因。在当时我已经开始认识到入心肝经治疗对于男科病的意义了，首先肝肾同一治疗，补益如此，祛邪也应如此；其次心可主肾，肝胆之热又容易传心。越想越觉得此方治疗男科病简直太妙了。当时最坚持治疗的就是何姓患者，因为一直吃健脾除湿的药，患者脉象渐渐变大，而遗精周期为十天到半月，似乎处于一个平台期，再难更延长一些了。于是在三加减正气散去滑石加人参、白术的基础上加半夏、枳实、竹茹，虽然与以前方药变化不大，但是遗精周期慢慢变为二十多天一次，患者和我都很高兴，终于看到一些进展了。后来患者心慌心悸有所加重，于是加了附子、桂枝之类温心阳的药，心慌心悸虽然有所缓解，但是遗精又变为一周一次，甚至两次了。不知道哪一天，我有看到李时珍治疗外甥柳氏那个医案，突然发觉牵牛子真是为男科专设的药，而且患者心慌心悸也不再严重了，而尺脉变大，正式用牵牛子的时机。于是在三加减正气散去滑石加人参、白术、半夏、枳实、竹茹的基础上再加牵牛子，患者一周之内立即不遗精了，两周、三周、一个月也不遗精了，甚至到了后来两三个月才遗精一次。患者大喜过望，我也觉得找到了治疗此病的法宝，立即笔之于文。何姓患者是我最近几年男科病人中，伴随我诊疗男科疾病水平成长的一位。大约半年后就基本不遗精了，但还是有阳痿、早泄等症状。但是现在患者康复得很好，不仅现在同房基本在20到40分钟，而且精神、气质与以前也有很大的变化，言谈中充满了欣慰与自信。我甚至觉得不是我治好了他，而是他成就了我。后来自己在男科疾病治疗的认识上还有一些进步，莫不伴随着何姓患者的一步步好转。现在我相信，复杂的男科疾病，医生一定要从头到尾治疗好一例，才会有信心的建立和认识的深入。如果没有从头到尾治好过一例，只是截取了中间几个片段，是不可能形成什么独特的认识，也难以理解此病的复杂性与长期性。

三、取法东垣，理解升散对温胆汤、牵牛子这些的理解，不过是手中多了两件兵刃，对我而言，功力始终未见增长，就是说，对于男科疾病我一直没有自己的认识。从学医之初，我就对李东垣的学术思想感兴趣，原因在于启蒙我走上中医道路的一位初中时的班主任，就一直有胃病；而我自己读初中时，也曾出现过一次胃出血的症状，此后偶尔会出现胃胀、胃痛、泛酸、打嗝等脾胃的症状。而《脾胃论》以脾胃名之，在我最早的印象中，那毫无疑问就是治疗脾胃病的专书了，现在想到这些都觉得挺可笑的。前不久我翻看以前买的《中医内科名著集成》、《中医综合类名著集成》这些书，里面收录的东垣的著作，我都做过勾画，可见十年前我就阅读过这些书，确切地说，是认过了上面的字而已，根本谈不上理解，因为我从来没有将上面的处方好好用过，记得也曾按图索骥自己吃过几次上面的处方，最后因为吃了基本都会上火，或者胃胀、胃灼热，而将没吃完的药都倒了。华夏中医论坛成立之初，我在网上邂逅了一位江苏的慢性附睾炎患者，睾丸胀痛久治不愈，此患者知道我是学男科的，希望我能为其开具一个处方试试。但我因为没有脉象为由，建议他找当地的医生看看。后来患者在他医院找到一位专门搞中医男科的医生，开了处方回来又跟我联系，请我一决此方是否可服。我一看患者从QQ上发过来的处方，发现这就是补中益气汤原方嘛。我当时大吃一惊，居然没有一味通套的药。于是就给这位网友说，此人要么水平很高，要么水平很差，但是水平很高的可能性要大得多，并建议他照方服用。患者服用此方确实效如桴鼓，三五付就没啥症状了，我就建议他再买补中益气丸巩固一段时间。后来跟这位患者也没啥联系过了，时过境迁，可能他早从我的QQ里消失了。但是这件事给我留下了深刻的印象。宋老师是一位擅长用风药的中医，对李东垣的学术思想也有深刻的见解，经常给我们讲“风生升”的道理，当时对我而言，就是记住了这句话而已，根本没有对我产生过醍醐灌顶的作用。后来我读赵绍琴老的著作，慢慢理解了风药疏透与条畅气机的作用。时间到了年，一位跟我上同一天门诊的师弟带了一本《脾胃论注释》在看，门诊闲暇时我拿过来翻了翻，发现以前看得一头雾水的《脾胃论》，在注释的引导下，我居然能理解了。这书学校图书馆里有很多本，堆在那尘埃满布，我也翻过，总觉得当时不对胃口，从来没借出来仔细研读过。我就跟师弟把书借过来回家慢慢看，晚上越看越兴奋，读完之后，余香满口的感觉。大有李东垣，我懂你了的感觉。后来我干脆将此书复印了一份，复印件又阅读了一遍。那段时间，晚上与上海的董红昌君讨论张景岳的《杂证谟》，讨论着讨论着，就扯到李东垣那儿去了。红昌君对《脾胃论》也有很深入的研究，这可从其最近出版的《薛立斋〈内科摘要〉评析》里，可见其功力。当时红昌君的见解对我触动也很大，结合我读《脾胃论注释》以及个人临床体验，形成了我对东垣学术思想的认识。约略言之，东垣深究内经、伤寒，发挥饮食劳倦内伤致病学说。脾胃一虚，则心火容易下陷脾土之中，脾主肌肉和四肢，阳入于阴，则为发热，此为始为热中之论；脾虚气陷，则容易在下焦形成郁证，久之在下焦郁而化火，即为阴火，阴火耗伤下焦精血，则为肾虚之证。治法当从阴引阳，用风药大升下陷之气，缓解下焦郁证，以辛甘味药接之，上输与肺，散于皮毛，再入孙络、络脉、经脉，从而入脏腑为人体之精血。补肾固涩之法治疗复杂的男科疾病效果平平，甚至加重的临床现实，对东垣学术思想的渐入门径，对当时的我而言，不啻为一盏指路的明灯，使我在男科疾病认识的黑夜中看到了希望。从东垣与赵绍琴老那里学到的对风药的认识，我慢慢理解了宋老师使用风药的学术思想与临床经验，此后的临床中，我终于可以放手使用风药了，并产生了意想不到的效果。有一位在英国留学的遗精患者，伴随大便稀溏不爽，胃胀，消化不良，精力不济，无法完成学习任务。见其舌象淡红苔腻，以温胆汤加苏叶、柴胡、荆芥、薄荷、*连、广木香、人参、白术治之，脾胃症状迅速消失，原来每周遗精一次，变为半月、二三十天一次，精力渐感充沛。后来患者回国后，找我面诊过几次，疗效比较确切。

还有一例从贵州过来的患者，据说原来每周遗精一次，后来吃了很多六味、八味治疗，遗精渐渐变为每晚都遗，患者很是恐惧，来蓉找我求治，舌苔腻而*白相兼，脉象偏沉，考虑服用滋腻补肾药，气机湿气闭郁为主，以温胆汤加苏叶、柴胡、荆芥、薄荷、升麻治之，据后来患者反馈，吃药当晚即不遗精，服药一周后遗精变为一周一次，慢慢地变为两周一次。年下半年又来复诊过一次，就没来过了。年上半年来过一次，说是去岁冬天房事频繁，开春以后感觉腰膝酸软来诊。当时给开的什么处方现在也没印象了。

还有一例姓宋的患者，42岁，阴囊潮湿，遗精、阳痿、早泄，大便偏稀，痰多，容易疲倦。来诊首先承认前几年纵欲过度，始有现在症状，舌淡红偏暗，苔薄腻。脉寸弱，关细弦，尺濡滑。考虑纵欲耗精，脾湿下陷，先予升阳益胃汤合温胆汤治疗，诸症次第缓解。后下焦脉变小，其余脉变细弦而浮，两眼开始易花，考虑下焦湿郁已除而稍微有伤肝肾之阴了，处方换为杞菊地*丸合理中而愈。渐入东垣门径，是我第一次对男科疾病有了主动思考的能力，这种状态，与以前那种没有自己的认识是有天渊之别的。虽然不能尽愈各种男科疾病，但确实对部分疾病基本可以做到见病知源了。

四、钻研无咎，师法降敛就我的体会，东垣的思路，擅长解决下焦实证而脾肺不足的情况。对于下焦不足，中上焦实证的，即非其所长。但是临床不会因为你擅长某种方法，就专门来对你胃口的患者。对于上实下虚的患者，如果肆意升散，患者不仅遗精频频、阳痿、早泄，而且会觉得走路发飘，或者疲倦乏力，或者梦中梦飞等症状，这大概类似前人强调的“提脱”的症状。这种情况的治疗，能够提供思路的，如玉女煎、金水六君煎，或交泰丸之类的处方。但是这些处方用于男科疾病的治疗，都未免失之粗疏，难以师法。好在正在困顿时读到了《陈无咎医学八书》，这是一本印数不多的著作，陈无咎在我的印象中没有显赫的名声，也没听说过有什么了不起的师承与传人。观其著作，此人确实是民国时期一位独一无二的医家。陈氏取法内经，私淑丹溪，医案写法参照河间《宣明论方》，晚清至民国时期三焦油膜学说在其临床上得到极大的发挥。主要学术成就与临床经验可以归结为以敛降为主，强调畅通三焦，交通心肾。具体治法，以白芍、花粉润畅三焦，或者以入上中下三焦之药调畅三焦，在三焦通畅的前提下，往下降的途径一般是皮毛—肺—心—肾。降的意义我认为有以下几点：一、收纳外散的阳气；二、缓解上盛下虚的病理状态；三，气降则为精。最后一点，是我读李中梓《内经知要》体会到的。李氏注“地气上为云，天气下为雨”一句写到：“阴在下者为精，精者水也，精升则化为气，云因雨而出也。阳在上者为气，气即云也，气降则化为精，雨由云而生也。”所以有可升者，则宜顺势而升，东垣之法是也；有可降者，则宜顺势而降，丹溪、无咎之法是也。个人认为，在温阳、填精不可行时，应调畅气机，让人体阳气、精血自然而然产生，而不是一味蛮补。特别是二三十岁的年轻人，只要身体正常的功能恢复，何必非要刚燥温阳，滋腻填精呢？临床上降的方法，我以温胆汤、六君为主；敛的方法，以平补肾气的药为主，如川断、杜仲、菟丝子、桑寄生等；入心经之药，远志、石菖蒲、茯神、枣仁、夜交藤之类。有一例河南来诊的患者，遗精，阳痿、早泄，头昏、失眠、口苦，舌红苔*腻，寸关脉滑数有力，尺脉稍不足。以*连温胆汤降之，回去服药后即告之症状迅速缓解。

还有两例大便一日两次，舌淡苔薄腻的，脉沉取濡软无力，尺脉尤甚。嘱服用香砂六君丸，服之勃起即慢慢好转，大便如果解之不畅，即加香连丸两三次；如小便味道变重，即加半袋金钱草冲剂服用两三次，以祛肝经湿热。

一直在我处坚持治疗的患者衡某某，27岁，一直勃起不坚，口干，舌红苔少欠润，脉象寸关滑而有力，尺脉不足时，给予过*连温胆汤加远志、石菖蒲、菟丝子、川断交通心肾，另加桑白皮肃降肺气。服药后勃起硬度改善，尺脉出，乃换其他治法治疗。肝经湿较重，甚至化热的，宋老师常用猪苓、茵陈或金钱草降之，是比较好的经验。我曾有案例降之不效的，考虑肝经湿热还未考虑，或加金钱草、或加茵陈，服之患者勃起及早泄问题即得到解决。

五、重读薛雪，独钟三甲每年夏天开始，我会把薛生白的《湿热病篇》翻出来看看，这已经形成了一种习惯，王孟英的注本和赵绍琴的注本都看过。以前跟宋老师在门诊抄方考我们时，涉及到《湿热病篇》的第一条，某些湿热病案老师加猪苓、茵陈时，会问为什么要加这两味，老师的答案就是薛生白自注第1条里的一句话：“（湿热）病在二经之表者，多兼少阳三焦；（湿热）病在二经之里者，每兼厥阴风木。”以此二味，猪苓能从肺上利水祛湿往下降，而茵陈接之，领湿热从肝胆经从小便而出。年的夏天重读时，感觉收获最大，领会了第2条、第3条，并有一个发热医案发表在论坛上，另外湿热导致的痉证、咳喘、失眠等条文也经常使用。然而最对我有启发的还是入心肝经祛湿热的加减三甲散，这个因已经写了很多文章在论坛发表，在此就不做过多的赘述了，有兴趣的朋友可以参看论坛里相关文章。需要强调的是，此方对我以前治疗男科疾病的思路有很多颠覆性的影响。首先，我一看到34条，确认此方能将湿热从血分提出，这是一个了不起的功能。虽然以前也学习过赵绍琴老凉血化瘀加升降散之类的治法，但是用于男科疾病总是疗效欠佳，而且凉血化瘀之药，也不宜久服。确切地说，赵老的方法，主要是将郁热从血分提出，而湿热合邪从血分提出，还是加减三甲散作用更明确一些。此后遇到一位脱发的患者，考虑湿热走入血分所致，以薛生白三甲散加减，不仅脱发缓解，而且从身体左侧发出很多湿疹。这更使我坚信了此方能入血搜剔湿热。人对事物的认识，都是由浅而深的。我对男科病的理解，也遵循这样的规律。就病邪一面而言，最初认为就是湿热，久而久之，考虑到了湿热还会凝痰，有痰湿就能导致气血循环不好，瘀血由是而生。在气在经治疗日久而效不显，就从入血入络考虑。以前虽然也用点蜈蚣、丝瓜络、橘络及活血化瘀之品，但多半是被动的用用，稍微点缀一下的意思而已。可以说，我不是先考虑了有入血入络的问题存在而去寻求治法，而是重读了《湿热病篇》第34条，才联系到很多男科疾病需要从此考虑。而一想到男科病入血入络去祛邪，顿感思路大开，从病程的长短以及普通方法治疗的无效来想，顿有非此方不能疗的感觉。因为在此之前，我基本摈弃了单纯从补法去治疗男科疾病的思路，而祛邪，已经认识到肝经上的问题是最主要最核心的问题，四逆散、逍遥散、柴胡温胆汤之类，甚至加牵牛子，明显的感受是：一、不能尽愈诸疾；二、有些患者用以上方药，肝经上的问题始终纹丝不动，明显非疏肝、化痰、除湿，或简单通络能解决。在此我提及一下男科病正虚方面我的认识，最早当然我也认为是肾虚，以六味、八味之类治疗，但是很快就发现了简单能行，复杂的莫不是越治越重。如果承认肝经上有湿热、痰、瘀血这个事实的话，就很容易理解为什么不能直接用六味、八味，因为其中的滋腻之品肯定会加重肝经的壅滞，而肝对前阴的调控作用是毋庸置疑的，最明显的理由就是肝经循少腹而绕阴器。慢慢地我将这个问题落实在脾上，这与受《脾胃论》的影响有关，也与另外一个临床医案有关，这个医案就是以前发在论坛讨论的罗某的病例，初诊舌红苔薄腻，中间有裂纹，脉两手弦，同时合并缩阳、腹泻等脾肾虚寒的症状，当时以四逆散与附子理中而愈，大约半年后同房时间可以维持30-40分钟。而东垣补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤一类的方剂，基本也是治疗脾阳的方剂，所以可以推测，遗精、阳痿、早泄在常规填精血处方无效的情况下，说明多半虚证方面表现在脾肾阳虚方面。当与不当，请读者自行思考，这也是我的一家之言而已。我的理解，作为慢性病，湿热久稽，伤阳的概率要大得多。从阴阳互根而言，有相应的阳虚，就有相应的阴虚，必须要补阴的话，需要在功能恢复的情况下，再在补脾肾之阳的基础上填精血，比较有效，如本文第三节宋某某的案例。前面讲到的何姓患者，最后就是用薛生白三甲散合温胆、附子理中而愈，现在同房时间也在20-40分钟之间。何某现在也对我经常感慨，这在一两年前，是想都不敢想的事。还有一例来自陕西顽固遗精的患者，到成都来过几次找我治疗了，处方也换了好几次，遗精基本变化不大，患者两手脉偏沉偏弱，后来也是用三甲散合温胆汤加人参、白术而缓解，但吃火锅遗精会加重，服用前方又可缓解。这是因为火锅中香料大多为入肝经可化热之品，故吃火锅会加重遗精。这也可反证三甲散合温胆汤在治疗男科疾病中的意义了。所以，我现在的观点，男科病，尤其是20-40岁之间的患者，主要的问题是病在肝脾，两手脉都有力的，应以三甲散合温胆汤加祛湿的药，先去病邪；治疗时间一久，多半右手脉先变小变无力，在此基础上合附子理中汤，多半能解决问题；而两手脉不足的，先以六君一类的方药或香砂六君一类的丸药服用，有化热迹象的加*连或茵陈、金钱草之类的，脾胃健旺后可以小剂量加肾气丸。上虚下盛的，东垣之法治疗，下盛缓解，可酌加平补肾气之药。上盛下虚的患者，以陈无咎的思路降之，或降而敛之。以上都是我现在的一些思路，但是具体运用如何变化，不是几句话能讲清的。男科疾病的复杂性，经常有出人意表的问题出现，只有随证治之了，但只要有对疾病病机的一些基本认识，或者说对这个病有自己的认识，一般也能解决这些偶尔出人意表的问题。后来又用薛生白三甲散治疗了一些附睾炎、男性和女性盆腔疼痛综合征、妇科闭经、不孕之类的疾病，只要湿热入血入络，都可从此考虑，不再赘述了。

结语我经常觉得男科病用陈潮祖老的膜腠三焦学说来解释，可以解释得比较圆满。陈老发现此学说已经到了晚年，虽然用此学说解释了很多方剂，但是留给我们以此说论治的医案不多。民国时期陈无咎留下的医案不少，但是当时的三焦学说，只是从解剖的角度，说明了三焦就是人体的油膜组织，尚未提出腠也属于三焦，另外也没有发展到膜腠根源于肝。但是不管民国的三焦油膜学说，还是陈老的膜腠三焦学说，其重大意义在于，三焦从解剖上得到了定位，五脏六腑不再单纯是经络上的络属关系，而可以通过三焦这个系统交换物质和信息而紧密结合在一起。以长期手淫导致的遗精为例，长期手淫，无疑先损失的是肾精，肾精不足，命门真火则不足，而三焦为元气之别使，命门真火不足，则不能通过三焦使元气上输与脾，即通常所说的命火衰微不能生脾土，脾土不足，则易内生湿气，因为下焦空虚，则会出现湿随气陷，土来克水的病理变化，从而在下焦形成湿气郁结的情况。而心受气于脾，脾虚则心无所禀受，心虚则心不能主肾，从而遗精作矣。脾虚久之，则饮食化为精微大大减少，湿浊内生，心所受者，脾上输于肺者，糟粕多而精微者少，从而湿邪弥漫上中下三焦，三焦者，根源于肝，从而肝经湿气壅滞，这与薛生白讲的“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木”，无疑是一致的。另外足厥阴肝与手厥阴心主为同名手足经，在经络上直接联系，所以心主受邪，也与肝有关。治法上初期者，可直接补肝肾，以防以后的一系列病理变化。可是临床上难治的，莫不是长期手淫的患者，心脾肝肾的症状都出来了，并且不乏入血入络的情况。所以治疗上应该以肝脾为中心，恢复三焦的功能为主，而不是补肾固涩为主。自此则渐感男科疾病的病机，用各种学说都可以解释了，验之临床，也疗效可期。但患者需要注意的是，久治不愈的男科疾病，三焦功能的恢复是一个长期的过程，而不是一蹴而就的。有人觉得这种治法疗效太慢，但是我从来没有看到过一例某味药用半斤一斤就能让患者迅速恢复的医案。我只能坚持自己的认识、自己的治法，在此基础上去发现更好更快的治疗路径。

（请教老师，孙曼之老师常用风药羌活、独活、柴胡、荆芥、防风，而您用苏叶、薄荷，亦或有别？另外，用温胆汤加减敛降是否适合其他疾病的上实下虚之证呢？

回答：地域差别导致的，当然羌独活辛温者用量极低，比如2--4克，也跟用苏叶藿香这些芳香的几克十克差不多。温胆汤加敛降适合中上焦有痰湿而下焦不足者，不太适合其他的，这由其结构决定的。）